様式第１号（第５条関係）

住宅用火災警報器取付け支援申請書兼承諾書
　年　　月　　日
富士山南東消防本部　消防長　宛て

住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
（上記代理人　　　　　　　　　　　　　㊞）

次のとおり住宅用火災警報器の取付け支援を申請いたします。
取付け希望世帯主名
※代理人申請は続柄等記入		
取付け希望世帯住所		
取付け希望日時	第１希望　　　　年　　　月　　　日
第２希望　　　　年　　　月　　　日
※検査等の都合上、ご希望に添えない場合がありますのでご了承下さい。	
設置建物の所有区分	持　家　・　賃貸住宅
※賃貸住宅の場合には、所有者から下記の署名を得ること。	

私の所有する次の賃貸物件について、住宅用火災警報器の取付け支援を許可します。
(物　件)　　　　　　　　　　　　　　 　　(所有者)
物 件 名　　　　　　　　　  　　　　　　住　　所 　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
住　　所　　　　　　　　  　　　　　　 （名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　  　㊞
電話番号 　　　　　　　　　　　　	

住宅用火災警報器取付け支援に係る次の事項に関して異議は一切申し立てません。
免責事項	１　住宅用火災警報器の取付け支援に関して、天井面、壁及びその取付け支援に必要な部分の汚損、毀損等の責任を一切問いません。
２　取付け支援後の住宅用火災警報器の保守管理等について、一切責任を問いません。
３　取付け支援を実施した住居において、火災により被害が発生しても一切責任を問いません。